Allegato 5

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIATO
AVVALIMENTO

OGGETTO: 	Procedura aperta per l’affidamento del servizio fiduciario di portineria/reception dei locali della Stazione Zoologica Anton Dohrn ubicati in Napoli, alla Villa Comunale ed in Portici (Na) al Porto del Granatello e servizio di ronda per il laboratorio sito in Punta S. Pietro n. 127 Ischia (Na). 
Durata del contratto di mesi 7 (sette) 
CIG: 6544357E3A

Il Sottoscritto:
Cognome ___________________________________ Nome _________________________________ C.F.___________________________________ luogo di nascita ______________________________ Data di nascita _______________ Cittadinanza____________________________________________
Residenza in Via/Piazza ___________________________________________________ Prov.______ Cap._____________________ Comune_________________

In qualità di
Titolare/Legale rappresentante di:
Denominazione______________________________________________________________________
Natura giuridica: ____________________________________________________________________
Partita Iva _____________________________ Codice Fiscale ________________________________
Sede legale____________________________ Comune__________________ Prov. _____________ Cap ___________Tel______________________________Fax________________________________ email___________________________p.e.c. (posta elettronica certificata) _______________________

consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445

Dichiara

A.	Che, al fine della partecipazione alla gara, intende avvalire i seguenti requisiti 
1) _____________________________________________________________________ ;
2) _____________________________________________________________________ ;
3) _____________________________________________________________________ ;
4) _____________________________________________________________________ ;
5) _____________________________________________________________________ ;

B.	che le generalità del soggetto ausiliario della quale si avvale per i requisiti di ordine speciale da questo posseduti e messi a disposizione a proprio favore, sono le seguenti:

Soggetto ___________________________________________________________________________
Legale Rappresentante _______________________________________________________________
Sede legale in: Via ______________________ Comune _________________________C.A.P. ______
Codice Fiscale n. ___________________________ Partita I.V.A. n. ___________________________;
Iscritta alla CCIAA di __________________________________________________________

contrassegnare con una croce l’ipotesi che interessa

¨	che l’impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo e che il legame giuridico ed economico esistente deriva dal fatto che 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ovvero

¨	che l’impresa ausiliaria NON appartiene al medesimo gruppo.

In tal caso va allegato, in originale o copia autenticata, a pena di esclusione, il contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto. Dal contratto discendono i medesimi obblighi previsti dall’art. 49, comma 5, D.Lgs. n. 163/2006 in materia di normativa antimafia nei confronti del soggetto ausiliario, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di gara.

Data____________________                                                                   Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante

N.B. : Ai fini della validità della presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore, pena l’esclusione dalla gara.