Allegato 1
Da inserire nella busta A

Stazione Zoologica Anton Dohrn
Villa Comunale
Napoli

Procedura aperta per l’affidamento biennale del servizio di cassa gratuito della Stazione Zoologica Anton Dohrn
CIG ZE52054129

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione

Il DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto ........................................................................nato il ................................ a ................................................................................e residente nel Comune di ......................................... Prov. ............... CAP .................... via/p.za ............................................................................................. n. ............. Cod. Fiscale ....................................... in qualità di dell’Impresa ...................................................................... con sede in ................................................................................. Prov. ............... CAP ...................... via/p.za ...................................................................................................... n. .................. con codice fiscale ......................................................................... .con partita IVA ............................................................telefono ............................... fax ...................................... e-mail pec .............................................

CHIEDE

Di partecipare alla gara in epigrafe:
o come impresa singola.
Oppure 

o come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo 
o orizzontale
o verticale
o misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Oppure 

o come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo 
o orizzontale
o verticale
o misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Oppure 

o come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo 
o orizzontale
o verticale
o misto 
già costituito fra le imprese:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Oppure 

o come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un Geie di tipo 
o orizzontale
o verticale
o misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Oppure 

o come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del d.lgs. 50/2016

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo d.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del d.lgs. 18 aprile 2016, n. 50, come meglio declinato nell’allegato ......... Documento di gara unico europeo (DGUE).

Data …………………………
	Timbro
	FIRMA
	…………………………………

N.B.
¡	La domanda-dichiarazione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
¡	La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
¡	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
¡	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.