Allegato 4

DICHIARAZIONE PER ASSOCIAZIONE TEMPORANEA D’IMPRESA

OGGETTO: 	Procedura aperta per l’affidamento del servizio fiduciario di portineria/reception dei locali della Stazione Zoologica Anton Dohrn ubicati in Napoli, alla Villa Comunale ed in Portici (Na) al Porto del Granatello e servizio di ronda per il laboratorio sito in Punta S. Pietro n. 127 Ischia (Na). 
Durata del contratto di mesi 7 (sette) 
CIG: 6544357E3A

DELLA COSTITUENDA ATI
1. Capogruppo __________________________________________________________________
2. Mandante ____________________________________________________________________
3. Mandante ____________________________________________________________________

Il sottoscritto ________________________________________________________________ ,
nato a _________________________________, il ____________________ , nella veste di (1) -
____________________________________________________________________________
(e in quanto tale, persona munita di idonei poteri di rappresentanza), dell’Impresa Capogruppo
____________________________________________________________________________
con sede a ___________________________________________________________________
Via ________________________________ n. ___________, C.F. ______________________
P. IVA n. ______________________________________ ,

e
Il sottoscritto ________________________________________________________________ ,
nato a _________________________________, il ____________________ , nella veste di (1) -
____________________________________________________________________________
(e in quanto tale, persona munita di idonei poteri di rappresentanza), dell’Impresa Mandante
____________________________________________________________________________
con sede a ___________________________________________________________________
Via ________________________________ n. ___________, C.F. ______________________
P. IVA n. ______________________________________ ,

e
Il sottoscritto ________________________________________________________________ ,
nato a _________________________________, il ____________________ , nella veste di (1) -
____________________________________________________________________________
(e in quanto tale, persona munita di idonei poteri di rappresentanza), dell’Impresa Mandante 
____________________________________________________________________________
con sede a ___________________________________________________________________
Via ________________________________ n. ___________, C.F. ______________________
P. IVA n. ______________________________________ ,

Che dichiarano congiuntamente

a) di partecipare alla gara in oggetto come segue:

Denominazione ditta	% esecuzione prestazione	
Capogruppo	 	
Mandante 1	 	
Mandante 2	 	
 TOTALE	100%	

Descrizione attività:
Capogruppo _________________________________________________________________________

Mandante ____________________________________________________________________________

Mandante ____________________________________________________________________________

b) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conformarsi alla disciplina di cui all’art. 37 del Dlgs. n. 163/2006 e s.m.i. e di conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza  all’impresa ____________________________________, qualificata come Capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti;

Società 					Legale Rappresentante 				firma
_____________________ ________________________________ ____________________________________
_____________________ ________________________________ ____________________________________
_____________________ ________________________________ ____________________________________
_____________________ ________________________________ ____________________________________

DATA 									FIRMA

(1) rappresentante legale ovvero persona munita di idonei poteri di rappresentanza

N.B.: Al presente modello ai sensi dell’articolo 38 co. 3 del DPR 445/2000, occorre allegare, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità dei firmatari.