BOLLO
DA 
€ 16,00
	
Allegato 3 
Alla 	STAZIONE ZOOLOGICA ANTON DOHRN
Villa Comunale 
80121 - Napoli

OGGETTO: 	Procedura aperta per l’affidamento del servizio fiduciario di portineria/reception dei locali della Stazione Zoologica Anton Dohrn ubicati in Napoli, alla Villa Comunale ed in Portici (Na) al Porto del Granatello e servizio di ronda per il laboratorio sito in Punta S. Pietro n. 127 Ischia (Na). 
Durata del contratto di mesi 7 (sette) 
CIG: 6544357E3A

1) □ (In caso di concorrente partecipante in forma singola)
Il sottoscritt__, …………………………………………………. nat __ il .………………………….. a …………………………………..……… (Codice Fiscale n. ………………………………..) residente a ……………………………………………. (Prov. …..)  via/piazza …………………………………… n. …… (CAP ………..) nella sua qualità di (barrare la casella che interessa)
□	Titolare 
□  Legale Rappresentante
□	Procuratore, come da Procura Generale/Speciale in data ……………………….…… a rogito del Notaio …………………………………………………….…………… Repertoriato al n. …………………… (che si allega in originale o in copia conforme)
dell’impresa  …………………………………………………………………………………………………………………… (Codice Fiscale/Partita IVA n. ………………………………………………),  avente sede legale in (CAP. ………) ………………………………….………………………………………….………………………….…. (Prov. ………) via/piazza …………………………………………..…………………………….  n. ……….. ; tel. n. ……………………………………… ; fax n. …………………….…………… ; pec : ……………………….………………………………………….. 
2) □ (in caso di concorrente partecipante in R.T.I. o Consorzio ordinario o gruppo GEIE)
I sottoscritti: 
1.	…………………………………...…………………..……………... nato a ………………………………………………....  il ……….………….…… (Codice Fiscale ………………………….) residente in …………………………………………… alla via ….……………………………………..……………...…… n. ………., nella sua qualità di Legale Rappresentante della impresa …………………………………………….…………………….…… avente Codice Fiscale …………………………………… e Partita IVA ……………………………, con sede in …………………………………………..…….…., alla via ………………………………………………….., n. ……., tel.: …………………… - fax: …………………… pec: …………………………………………..…………… , designata Capogruppo Mandataria;
2.	…………………………………...…………………..……………... nato a ………………………………………………....  il ……….………….…… (Codice Fiscale ………………………….) residente in …………………………………………… alla via ….……………………………………..……………...…… n. ………., nella sua qualità di Legale Rappresentante della impresa …………………………………………….…………………….…… avente Codice Fiscale …………………………………… e Partita IVA ……………………………, con sede in …………………………………………..…….…., alla via ………………………………………………….., n. ……., tel.: …………………… - fax: …………………… pec: …………………………………………..……………, designata Mandante;
3.	…………………………………...…………………..……………... nato a ………………………………………………....  il ……….………….…… (Codice Fiscale ………………………….) residente in …………………………………………… alla via ….……………………………………..……………...…… n. ………., nella sua qualità di Legale Rappresentante della impresa …………………………………………….…………………….…… avente Codice Fiscale …………………………………… e Partita IVA ……………………………, con sede in …………………………………………..…….…., alla via ………………………………………………….., n. ……., tel.: …………………… - fax: …………………… pec: …………………………………………..……………, designata Mandante;
del Raggruppamento Temporaneo, ovvero, del Consorzio Ordinario, ovvero del Gruppo GEIE:
□ GIA’ COSTITUITO 	□  NON ANCORA COSTITUITO
D I C H I A R A / D I C H I A R A N O  
- di aver preso visione del Capitolato Speciale d’Appalto relativo al servizio di cui all’oggetto della presente, degli Atti di gara, con particolare riguardo al Disciplinare di gara;
- di aver preso conoscenza delle condizioni e delle circostanze generali e particolari che possano aver influito sulla determinazione del prezzo e delle condizioni contrattuali che possano influire sulla corretta esecuzione del servizio di cui all’oggetto della presente;
- presenta la seguente offerta economica:

Percentuale ribasso offerto  ______________   -   ______________________________
			     in cifre 		in lettere

A tal fine il/i sottoscritto/i dichiara/no espressamente:

che l’importo complessivo delle misure di adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza da sostenere per l’esecuzione dell’appalto è pari ad euro ________; 

Timbro e firma

Si allega: copia del documento di identità de/il dichiarante/i in corso di validità.